アンケートから見えた、ヒヤリハットが共有されない現場の課題
― 判断ミスが“事故未満”のまま埋もれていく構造 ―

• 多くの企業で品質管理やリスクマネジメントの重要性が語られる一方で、「分かってはいるが、日々の業務の中では十分にできていない」そんな現場の声も少なくありません。
• 株式会社ベアラボ（所在地：東京都新宿区、代表取締役：滝井順子）は、品質管理・リスクマネジメントをテーマとした研修を実施し、受講後アンケートを通じて、現場で見過ごされがちなヒヤリハットや判断ミスが、どのように埋もれていくのかを整理しました。
• 本アンケートからは、リスクや品質への意識を再確認する声とともに、「分かっていても行動に移せていなかった」「個人任せでは限界がある」といった、ヒヤリハットが共有されにくい現場の実感が数多く寄せられています。

• ■ 背景：ヒヤリハットは“事故未満”の段階で生まれている
• 本リリースでは、品質管理・リスクマネジメントの中でも、事故には至らなかったものの、現場で日常的に起きているヒヤリハットや判断ミスに着目しています。
• 厚生労働省が公表している労働災害データを見ると、月別では1月は他の月と比較して発生件数が多い傾向が見られます。
• これらは人身事故として表面化した結果ですが、その手前には、
• ・判断の省略
• ・確認不足
• ・情報共有の行き違い
• といった、ヒヤリハット段階のエラーが存在しているとも考えられます。
• こうしたエラーは事故に至らなかった場合でも、
• ・業務の遅延
• ・手戻りの増加
• ・品質低下
• ・お客様対応の遅れ
• といった形で、組織運営に影響を及ぼします。
• 特に、1月後半から年度末にかけては、業界によっては繁忙期の入口となることや、冬場の寒さや体調不良による集中力・判断力の低下といった要因も重なり、ヒヤリハットが起きやすく、かつ共有されにくいタイミングでもあります。
• こうした状況を背景に、業務の高度化・スピード化が進む中で、企業にはミスやトラブルを未然に防ぐための「品質管理」や「リスクマネジメント」の重要性が、あらためて問われています。

• ■ 研修の概要
• 本研修では、ヒヤリハットや判断ミスが起こる背景に目を向けながら、以下のような内容を中心に構成しました。
• ・品質管理の基本的な考え方
• ・リスクマネジメントの基本
• ・ヒューマンエラーが起こる背景
• ・個人任せにしない、組織としての対応・役割分担
• 単に「注意しましょう」「気をつけましょう」で終わらせるのではなく、なぜヒヤリハットが共有されなかったのか、なぜ判断が省略されたのかを振り返り、現場に即した形で考えることを重視しています。

• ■ アンケート結果から見えた主な気づき
• 研修後のアンケートからは、次のような声が寄せられました。
• ① ヒヤリハット・リスクへの意識の再確認
• ・日々の業務に追われ、品質管理やリスクマネジメントに十分向き合えていなかった
• ・危険なポイントや注意点を、改めて整理できた
• ・ヒヤリハットは現場に当てはめて考えるべきテーマだと実感した
• ② 分かっていても共有・行動できていなかった点への気づき
• ・リスクがあると分かっていながら、「起こらないだろう」と判断していた
• ・立ち止まって考え、現場の声を拾う必要性を感じた
• ③ 組織・仕組みに対する課題意識
• ・個人で改善できることと、上長判断が必要なことの線引きが曖昧
• ・ヒヤリハットを個人任せにせず、会社全体で向き合う必要性を感じた
• ④ 継続的な改善の必要性への理解
• ・一度整えれば終わりではなく、環境や状況に応じた見直しが必要
• ・小さな違和感を拾い続ける姿勢が重要だと感じた

• ■ 現場のリスクマネジメント向上に向けて、今日から始める取り組み
• アンケートでは、ヒヤリハットを埋もれさせないための具体的な行動案も挙げられました。
• ・ヒヤリハットの収集・共有を進める
• ・ヒヤリハットBOXを設置し、データを蓄積する
• ・他部署の改善事例を学びとして共有する
• ・問題を一人で抱え込まず、現場全体で改善に取り組む体制づくり
• 「事故を防ぐ」以前に、ヒヤリハットを共有できるかどうかが、品質や業務スピードを左右するという視点が、あらためて共有されました。

• ■ 考察
• 今回のアンケート結果から見えてきたのは、ヒヤリハットは個人の注意不足によって起こるものではなく、判断・行動・共有の構造の中で、「大事には至らなかった」として闇に葬られ、埋もれていくという点です。
• 忙しさやプレッシャーが高まる中では、確認不足や省略行動が起こりやすくなります。
• その結果、事故には至らなくても、業務の手戻りや対応遅延、品質への影響として顕在化していきます。だからこそ、ヒヤリハットを「起きた後の反省」で終わらせず、立ち止まって考える機会や、声を上げやすい環境、改善を共有できる仕組みが重要になります。

• ■ 今後の展望
• ベアラボでは、業界や職種を問わず、品質管理・リスクマネジメントをテーマとした研修を実施してきました。
• 受講人数や現場の課題に応じて内容を調整し、「知って終わり」ではなく、現場で使える学びにつなげることを重視しています。
• 現場では、ヒヤリハットや判断の迷いに気づいても、個人の胸の内に留まり、共有されないまま終わってしまうケースも少なくありません。
• 一方で、同じ危機感やリスク認識を持つチームでは、小さな違和感が共有され、改善へとつながっていきます。
• 今後も、ヒヤリハットという“事故未満のサイン”に目を向け、組織として改善を続けていくための支援を行ってまいります。